Kostenerstattung bei privater Krankenversicherung

Zunehmend kommt es zwischen Versicherten und ihrer privaten Krankenversicherung zu einem Streit, in welcher Höhe Kosten für Hilfsmittel (z.B. Hörgeräte) von der Krankenversicherung übernommen werden.

Nach aktueller Rechtsprechung ist eine Leistungsbeschränkung in den Versicherungsbedingungen einer privaten Krankenversicherung, wonach Hilfsmittel lediglich in angemessener Ausführung zu erstatten seien, nicht wirksam.

Ist in den Versicherungsbedingungen eine Klausel enthalten, in der Folgendes geregelt ist: „Erstattungsfähig sind die Kosten für Hörhilfen in angemessener Ausführung (…)“ verstößt diese Tarifbestimmung gegen das Transparenzgebot.

Im konkreten Fall wurden dem Patienten aufgrund einer beidseitigen Schwerhörigkeit ärztlicherseits Hörgeräte verordnet. Er erwarb solche zum Preis von insgesamt 4.105 Euro und reichte die Rechnungen bei seiner Versicherung ein. Diese erstattete allerdings nur 2.124 Euro mit der Begründung, es seien lediglich Kosten für Hörgeräte zu bezahlen, die durchschnittlichen Anforderungen genügten. Individuelle Bedürfnisse Einzelner seien nicht maßgeblich. Auf andere Weise könnten die tendenziell hohen Kosten für Hilfsmittel nicht beschränkt werden.

Klauseln in Versicherungsverträgen können unwirksam sein

Dem folgte das Gericht nicht: Eine Klausel in den Versicherungsbedingungen genüge dem Bestimmtheitsgebot nur dann, wenn sie die Rechte und Pflichten des Versicherten so klar und präzise wie möglich umschreibe. Es sei der Versicherung zumutbar, Preisgrenzen der Erstattungsfähigkeit von Hörgeräten anzugeben. Dies zeige die entsprechende Regelung für Brillen und Kontaktlinsen.

Der Versicherte habe daher (unter Berücksichtigung seiner vereinbarten Selbstbeteiligung) einen Ersatzanspruch auf die von ihm erworbenen Hörgeräte

Gericht: Amtsgericht München, 159 C 26871/10